新变化！河南拟推进基本医保省级统筹

【大河财立方消息】3月10日消息，河南省医保局牵头起草了《河南省推进基本医疗保险省级统筹实施方案（征求意见稿）》，目前向社会公开征求意见。

征求意见稿提到，我省基本医保省级统筹将逐步推进，2026年底前拟启动基本医保省级统筹工作，并按照“先职工后居民”的分步实施步骤；2027年底前，组织实施并全面推进职工医保省级统筹 ；2028年底前，制定居民医保省级调剂金管理办法等有关政策；2029年底前，组织实施并全面推进居民医保省级统筹，全省基本实现医保省级统筹。

统一参保范围。职工医保覆盖省域内所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

统一职工医保筹资政策。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额。个人缴费基数为本人工资收入，职工个人缴费费率为2%，全部划入本人个人账户。

享受职工医保退休人员待遇的最低缴费年限统一为男职工累计30年，女职工累计25年，省内实际缴费年限最低为15年。

统一职工医保待遇保障。职工医保参保人员自用人单位为其办理参保登记并按规定缴费的当月起享受职工医保待遇。灵活就业人员在省内连续缴费满6个月后，按规定享受职工医保待遇。

职工医保住院费用起付标准原则上不高于全省年职工平均工资的10%。对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院费用支付比例稳定在80%左右，不同级别医疗机构适当拉开差距。

职工医保叠加职工大额医疗费用补助的最高支付限额原则上达到当地年职工平均工资的6倍左右。

统一居民医保政策。居民医保的集中缴费期为每年的9月至12月，国家另有规定的，从其规定。在集中缴费期缴纳居民医保费的城乡居民，按规定享受次年1月1日至12月31日的居民医保待遇。

统一医保目录，深化医保支付方式改革。统一全省基本医保药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，逐步统一全省付费政策、技术标准等。

建立基金调剂机制。统筹考虑各地经济社会发展水平、人口结构等客观因素，分别设立职工医保、居民医保省级统筹调剂金。

河南省推进基本医疗保险省级统筹实施方案

（征求意见稿）

按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件精神，为积极稳妥推进河南省基本医疗保险（以下简称基本医保）省级统筹工作，结合我省实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核为原则，进一步明确各地人民政府责任，逐步规范全省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政策，推进全省基本医保政策统一规范，建立基本医保省级统筹基金调剂机制。到2029年，基本实现省级统筹，政策更加规范，基金更加安全，群众医疗保障更加有力。

二、政策设置

（一）统一参保范围。职工医保覆盖省域内所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

（二）统一职工医保筹资政策。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额。个人缴费基数为本人工资收入，职工本人工资月收入高于上年度全省社会保险缴费基数上限（300%）的，以缴费基数上限作为缴费基数；低于上年度全省社会保险缴费基数下限（60%）的，以缴费基数下限作为缴费基数。职工个人缴费费率为2%，全部划入本人个人账户。全省职工医保单位缴费的基准费率为8%（含生育保险1%），低于8%且基金无法维持收支平衡的地区（含省本级，下同），应按规定上调费率；8%以上的原则上维持不变。其中，国家机关和其他由财政负担工资用人单位单位缴费的基准费率为7.5%（含生育保险0.5%），享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，产假期间的工资由用人单位照发。根据全省职工医保基金运行情况，省医保局会同省财政厅适时调整全省职工医保单位缴费的基准费率。

灵活就业人员参加职工医保以上年度全省社会保险缴费基数下限（60%）为缴费基数，各地区根据实际从以下两种形式中选择一种确定灵活就业人员当地缴费费率。一种是：按7.5%缴纳职工医保费（不划个人账户），或按9.5%缴纳职工医保费（2%划入个人账户），按规定享受职工医保和生育医疗费待遇；另一种是：按8%缴纳职工医保费（不划个人账户），或按10%缴纳职工医保费（2%划入个人账户），按规定享受职工医保和生育保险待遇。需调整灵活就业人员缴费办法的地区，可设置过渡期，由各地制定具体办法，于2031年底前过渡到位。

享受职工医保退休人员待遇的最低缴费年限统一为男职工累计30年，女职工累计25年，省内实际缴费年限最低为15年。参保人员在省内的实际缴费年限互认。正常参加职工医保的人员，应在达到法定退休年龄时的参保地办理职工医保退休人员待遇，其累计缴费未达到规定年限的，可一次性趸交或逐月缴费至规定年限。医保缴费年限与本规定不一致的地区，可设置过渡期，由各地制定具体办法，于2031年底前过渡到位。

（三）统一职工医保待遇保障。职工医保参保人员自用人单位为其办理参保登记并按规定缴费的当月起享受职工医保待遇。灵活就业人员在省内连续缴费满6个月后，按规定享受职工医保待遇。统一全省职工医保门诊慢特病保障范围和保障水平。职工医保住院费用起付标准原则上不高于全省年职工平均工资的10%。对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院费用支付比例稳定在80%左右，不同级别医疗机构适当拉开差距。职工医保叠加职工大额医疗费用补助的最高支付限额原则上达到当地年职工平均工资的6倍左右。

（四）统一居民医保政策。居民医保的集中缴费期为每年的9月至12月，国家另有规定的，从其规定。在集中缴费期缴纳居民医保费的城乡居民，按规定享受次年1月1日至12月31日的居民医保待遇。在集中缴费期外缴纳居民医保费的城乡居民，按照待遇等待期的有关规定享受居民医保待遇。统一全省居民医保门诊慢特病保障范围和保障水平。对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右，不同级别医疗机构适当拉开差距。居民医保叠加居民大病保险的最高支付限额原则上达到当地居民人均可支配收入的6倍左右。

（五）统一医保目录，深化医保支付方式改革。统一全省基本医保药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，逐步统一全省付费政策、技术标准等。

（六）优化医疗服务价格和集中带量采购管理。加快规范全省医疗服务价格项目，省级层面制定省内医疗服务政府指导价的统一基准。省级层面统一组织开展地方药品和医用耗材集中带量采购，完善采购规则和执行监测，落实药品和耗材集中挂网，加强挂网采购规范化建设。

三、基金统筹

（七）建立基金调剂机制。统筹考虑各地经济社会发展水平、人口结构等客观因素，分别设立职工医保、居民医保省级统筹调剂金（以下简称省级调剂金）。起步阶段，省级调剂金原则上按照各地当期基金预算收入的5%筹集。省级调剂金包含基础调剂金和风险调剂金两部分，基础调剂金用于各地事前的基金收入调剂，风险调剂金用于对突发公共卫生事件、重大自然灾害、国家和省重大政策调整等不可抗力因素导致的临时性当期基金缺口。具体办法由省医保局会同省财政厅另行制定。

基础调剂金和风险调剂金规模由省医保局和省财政厅根据基金运行情况动态调整，均纳入省财政专户管理，专款专用、分账核算，不得用于平衡财政预算。

（八）严格基金预算管理。强化预算管理的约束和引导作用，严格按照要求编制基金预算，原则上不编制基金当期赤字预算。省级有关部门加强对各地预算编制和执行的监督指导；各地落实好预算编制和执行主体责任，在预算编制时间、程序和收支安排等方面加强与省内基金调剂工作的协同，调剂金的上解、分配均列入预算。因特殊情况导致的支出增加，应按规定编制基金预算调整方案，按法定程序报经批准后执行。

（九）实行基金分级管理。加强对基金收支和管理的督促指导，严格落实专款专用规定，不得挤占挪用。强化各地在医保费征缴、基金支出、收支平衡等方面的主体责任，省级统筹前各地原有基金累计结存原则上留存各地，省级调剂后各地发生超预算的基金当期收支缺口由各地承担，原则上省级不再调剂；各地发生的预算内基金当期收支缺口，由各地基金累计结存补足。对突发公共卫生事件、重大自然灾害、国家和省重大政策调整等不可抗力因素导致的临时性当期基金缺口，风险调剂金按一定比例分担，差额部分由各地通过累计结存等方式确保基金安全。以夯实地市管理责任、防范收支风险、促进基金平稳运行为重点，完善与省级统筹相适应的基金管理运行评价机制。强化评价结果运用，将调剂金分配与各地评价结果挂钩。

四、配套措施

（十）完善基金监管机制。加强对省内基金常态化监督管理的统一指导，统一规范省级统筹下的基金监管权限、程序、处罚标准等。强化监管能力建设，加快建立事前事中事后相结合、全领域全流程全链条的智能监管体系。加强基金风险监测预警，高风险地区在预警解除前原则上不得自行出台增加基金支出的措施。

（十一）加强经办管理服务。健全完善与省级统筹相适应的经办管理服务体系，夯实各级经办责任，按照与事权相匹配的原则，加强经办队伍建设。推进经办全流程智能审核工作，加强经办全流程智能审核规则库、知识库、模型库建设。建立健全经办内控内审机制，强化经办审查核查。统一规范全省业务经办规程，积极推进“高效办成一件事”，完善医保定点管理、基金结算管理、异地就医备案管理等办法，统一服务标准和流程，实现“省内通办”。合理确定医保定点医药机构资源配置，严格定点管理并动态调整。

（十二）强化信息化支撑。全面推进医保经办智能化、信息化建设，强化数智赋能。推进全国统一的医保信息平台优化升级和运行维护工作，健全完善信息需求确认机制，严格按程序确认调整需求，适应省、市、县三级管理需要，在省级医保信息平台加强数据专区建设，在确保数据安全和参保群众隐私的前提下，支持各地区强化医保数据赋能的具体应用。加强跨部门数据交换和信息共享，不断拓展医保数据多领域场景的赋能作用。

（十三）促进分级诊疗。协调推进省级统筹和分级诊疗制度建设。适应省级统筹需要，强化对省内医疗资源配置的政策引导和约束，完善不同层级医疗机构差别化医保支付政策，引导有序就医。加快推进优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力建设，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

五、实施步骤

2026年底前，启动基本医保省级统筹工作，并按照“先职工后居民”的分步实施步骤，制定职工医保省级调剂金管理办法等有关政策，为推动实施职工医保省级统筹奠定基础；2027年底前，组织实施并全面推进职工医保省级统筹，同时不断建立健全配套管理制度，扎实落实并逐步完善基金运行风险监测预警机制；2028年底前，制定居民医保省级调剂金管理办法等有关政策，为推动实施居民医保省级统筹奠定基础；2029年底前，组织实施并全面推进居民医保省级统筹，同时持续完善配套管理制度，全省基本实现医保省级统筹。

六、组织保障

各省辖市人民政府、济源示范区管委会要加强对基本医保省级统筹的组织领导，科学研判本地区基本医保实际，完善市县分级管理责任，稳妥推进本地医保政策规范。医保部门负责基本医保省级统筹的组织实施，会同有关部门对医保政策进行动态调整，建立完善基金调剂办法、基金运行评估机制等配套措施。财政部门会同医保部门做好基金预算管理工作，及时足额安排并拨付居民医保财政补助资金。卫生健康部门要统筹省域内优质医疗资源布局，发挥医疗卫生行业综合监管作用，推进与省级统筹相适应的分级诊疗。税务部门负责完善征缴机制，畅通缴费渠道，做好医保保费征缴相关工作。各级医保、财政、卫生健康、税务等部门要各司其职、密切配合，合力推进基本医保省级统筹相关工作。重大事项要及时按程序报告。